Viêm da dầu (seborrheic dermatitis) là
bệnh da mạn tính thường gặp với biểu hiện dát đỏ, ngứa và vảy da bóng mỡ xuất
hiện ở vùng da có nhiều tuyến bă hoạt động. Bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, tuổi
dậy th́ và độ tuổi ngoài 50, nam gặp nhiều hơn nữ [56]. Bệnh thường gặp, trên
thế giới viêm da dầu chiếm 1-3-5% dân số [33], [36], [77].
Tác nhân gây bệnh viêm da dầu c̣n đang
tiếp tục được nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu nói đến vai tṛò của nấm Malassezia
furfur [49], [85], [73]. Ngoài
nấm Malassezia, nhiều yếu tố khác cũng được đề cập đến trong bệnh viêm da dầu
như yếu tố miễn dịch, tình trạng da dầu, hormon, chế độ ăn có nhiều chất béo, rượu, bia, stress, sử dụng
thuốc, mỹ phẩm có chứa cồn gây khô da và yếu tố di truyền cũng được đề cập. Tỷ
lệ bệnh cao hơn và nặng hơn ở những bệnh nhân có tổn thương hệ miễn dịch, đặc
biệt bệnh nhân HIV và bệnh nhân AIDS có tỷ lệ VDD 30-80% [26], ở bệnh nhân Parkinson là 18-50%
[31].
Bệnh thường diễn biến dai dẳng, và có
đợt bùng phát. Bệnh gây ảnh hưởng tới thẩm mỹ và tâm lư của bệnh nhân. Hiện
nay, chẩn đoán viêm da dầu trên lâm sàng không khó nhưng việc điều trị c̣n gặp
nhiều khó khăn.
Trước đây cũng như hiện nay người ta
dùng nhiều phương pháp để điều trị viêm da dầu như: sử dụng thuốc bạt sừng,
corticoid tại chỗ, kháng nấm tại chỗ hoặc toàn thân, zinc pyrithion,
pimecrolimus, hắc ín, vitamin A acid, ... nhưng các phương pháp được dùng phổ
biến nhất là sử dụng corticoid, thuốc chống nấm bôi tại chỗ hoặc phối hợp cả 2
[9], [14], [60], [78], [79]. Sử dụng cor ticoid để điều trị làm giảm nhanh các
triệu chứng lâm sàng, nhưng khi sử dụng kéo dài gây nhiều tác dụng phụ như teo
da, giăn mạch, trứng cá do
thuốc, bệnh tái phát nhanh …. [32].
Các thuốc
ức chế Calcineurin là thuốc chống viêm không steroid, có tác dụng chống viêm mà
không gây các tác dụng phụ như khi sử dụng corticoid kéo dài. Trên thế giới đă
có nhiều công tŕnh nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn của các chất ức chế
Calcineurin trong điều trị viêm da dầu.
Ở Việt Nam, tuy đă có một số nghiên
cứu về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến sự phát sinh, phát triển
bệnh viêm da dầu, điều trị VDD bằng ketoconazol, corticoid bôi tại chỗ [5], [7], nhưng sử dụng Vitamin A axit kết
hợp với bôi mỡ Tacrolimus làm giảm tiết chất bă và ức chế miễn dịch sẽ tác động
vào 2 cơ chế bệnh sinh quan trọng của viêm da dầu để điều trị VDD th́ chưa có
nghiên cứu nào được tiến hành. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm đạt được
2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình, đặc điểm
lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm da dầu tại Bệnh viện Da liễu
Trung ương.
Chương 1
Viêm da dầu là t́nh trạng viêm da mạn
tính, thường xuất hiện ở vùng da có nhiều tuyến bă hoạt động. Bệnh được biểu
hiện là các vảy da và các dát đỏ ranh giới không rơ và h́nh thái lâm sàng phong
phú.
VDD được biết đến từ rất lâu với nhiều tên gọi khác
nhau. Ở Việt Nam, trước đây viêm da dầu thường được gọi là chàm da dầu, chàm da
mỡ.
Nhiều tác giả cho rằng VDD thuộc nhóm
chàm nội sinh và được cho là một bệnh da thường gặp nhất cho dù ít có công
tŕnh về dịch tễ bệnh được công bố [59], [62].
Viêm da dầu thường gặp và nặng hơn ở
những người có tổn thương hệ thống miễn dịch: người nhiễm HIV, Parkinson,
Amyloid gia đ́nh, viêm đa dây thần kinh [15], [31].
Các stress thần kinh có thể là
một trong những yếu tố khởi phát hay làm cho bệnh nặng lên [12], [50], [56].
Tình hình
viêm da dầu ở trên thế giới và Việt Nam:
+ Theo Hyattsville: thống kê của các bác sỹ da liễu
cho thấy tỷ lệ VDD trong dân số Hoa kỳ được phát hiện bằng khám lâm sàng là
2,8%-11,6% (2,6% nam, 3% nữ). Tỷ lệ VDD thấp nhất ở trẻ em <12 tuổi (<1%)
và cao nhất ở độ tuổi 35-44 (4,1%) [38].
+ Theo Rook: tỷ lệ VDD ở Mỹ chiếm 1-3% dân số và
khoảng 3-5% ở người lớn, trong đó mức độ nhẹ và gầu ở da đầu thường gặp hơn. Ở
những người HIV/AIDS viêm da dầu gặp với tỷ lệ cao, khoảng 85% [62].
+ Theo Furue M: nghiên cứu ở 190 pḥng khám Da liễu ở các trường đại
học, bệnh viện công và bệnh viện tư nhân thấy rằng: tỷ lệ VDD là 3,28%, bệnh
nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ (58,8% và 41,2%), tuổi thường gặp nhất của VDD
là độ tuổi từ 70-80 tuổi [33].
+ Bệnh gặp
ở mọi chủng tộc, nam gặp nhiều hơn nữ. [33],
+ Thường
khởi phát ở tuổi dậy th́, nhưng tỉ lệ thường thấy nhất là độ tuổi 40-60 [56],
[62], [65], [76].
+ Bệnh tăng
về mùa đông và đầu xuân, giảm vào mùa hè [14], [35], [40], [56], [64].
Ở Việt Nam
theo Lê Anh Tuấn (2006) tỷ lệ bệnh nhân VDD đến khám tại pḥng khám BVDLTW là
1,51%, lứa tuổi bị bệnh nhiều nhất từ 20 - 49, thường thấy ở những người da
dầu, hay kèm theo bệnh trứng cá [7].
Mặc dù có
nhiều yếu tố liên quan đến VDD được xác định, nhưng cơ chế bệnh sinh của bệnh
cho đến nay vẫn c̣n chưa rơ ràng. Độ tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao gợi ư về vai
tṛ của nội tiết tố trong tiến triển của bệnh. Tổn thương của VDD chủ yếu ở
vùng tuyến bă hoạt động nhiều gợi ư đến vai tṛ của lipid trong cơ chế bệnh
sinh. Trong một nghiên cứu được tiến hành trên 30 bệnh nhân VDD và 60 bệnh nhân
nhóm chứng cho thấy hàm lượng lipid ở da trán của bệnh nhân VDD cao hơn có ư
nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p=0,0001) [12]. Mặt khác, sự cải thiện về mặt lâm sàng khi điều trị VDD bằng
các chất chống viêm và bạt sừng đă gợi ư sự tăng sinh của các tế bào sừng đóng
vai tṛ trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VDD.
Malassezia là loài nấm men ái mỡ, sống kư sinh trên da
b́nh thường ở những vùng tiết nhiều chất bă của cơ thể. Người ta đă chứng minh
vai tṛ rơ ràng của Malassezia trong một số bệnh da như: lang ben, viêm nang
lông.
Giả thuyết về vai tṛ của Malassezia đối với VDD càng
mạnh mẽ khi thấy hiệu quả của các thuốc chống nấm trong điều trị bệnh [8], [28], [36], sự giảm số lượng Malassezia sau khi điều trị và
trong mỗi đợt bệnh tái phát có sự tái nhiễm của Malassezia. Các nghiên cứu trên
thế giới thấy rằng, điều trị VDD bằng thuốc chống nấm làm giảm số lượng
Malassezia do đó làm cải thiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh [68], [77].
Các nghiên cứu về Malassezia ở bệnh nhân VDD đều cho
thấy rằng, vai tṛ đặc biệt của nấm men trong cơ chế bệnh sinh của VDD. Nghiên
cứu của Bergbrant
(1991) bằng cách nuôi cấy P. ovale từ 30 bệnh nhân VDD và 60 bệnh
nhân khỏe mạnh cho thấy rằng không có sự khác nhau về số lượng Malassezia ở 2
nhóm, và ông kết luận rằng VDD không do sự phát triển quá mức của loài
Malassezia [12], Sandström Falk MH cũng đưa ra kết luận tương tự khi nghiên cứu
trên 16 bệnh nhân VDD và 31 người khỏe mạnh [66]. Tuy nhiên, Tajima và cs (2008) nghiên
cứu trên 31 bệnh nhân VDD đưa kết luận rằng ở vùng da bị tổn thương (93,5%) có
số lượng Malassezia cao gấp 3 lần so với ở vùng da không bị tổn thương (61,3%)
[73]. Zaidi Z và cộng sự cho thấy
ở người b́nh thường Malassezia chiếm 40%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh
nhân viêm da dầu là 82% [85]. Nghiên cứu của H.Ruth Ashbee cho thấy các tỷ lệ
tương ứng là 46% và 83% [10]. Đặc biệt nghiên cứu của Zaidi Z
cho thấy ở những người b́nh thường mật độ Malassezia có chỉ số 1+, trong khi bệnh nhân viêm
da dầu ở mức 2+, 3+ hoặc 4+ và các mức độ này tương đương với mức độ trầm trọng
của bệnh nhẹ, trung b́nh và nặng. Điều này cho thấy mật độ Malassezia có liên quan đến mức độ nặng, nhẹ của
bệnh viêm da dầu [85]. Các chuyên
gia đều kết luận rằng Malassezia có mối quan hệ đặc biệt với tổn thương ở bệnh
nhân VDD, nhưng vai tṛ cụ thể của loài nấm này trong cơ chế bệnh sinh của VDD
như thế nào th́ vẫn chưa được rơ ràng.
Thượng b́ là một lớp biểu mô sừng lát
gồm 4 lớp tế bào: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sừng, riêng ḷng bàn tay bàn
chân thượng b́ c̣n có thêm lớp sáng. Lớp đáy là lớp tế bào sinh sản, sản xuất
ra các tế bào mới để thay thế các tế bào biệt hóa dần lên các lớp tiếp theo của
thượng b́. Cùng với sự chu chuyển này các tế bào dần thoái hóa, mất nhân và dẹt
lại. Khi lên đến lớp tế bào trên cùng các tế bào sừng dẹt lại không có nhân,
không có bào quan tạo thành từng lớp, từng lớp gọi là các lá sừng. Các lá sừng
này bong dần ra theo thời gian [1], [2], [83]. B́nh thường mất 28 ngày từ lớp
đáy sẽ biệt hoá dần lên đến lớp sừng [77].
Theo W.Steven Pray, sự tăng bất thường
quá tŕnh thay thế và bong ra của các tế bào thượng b́ là nguyên nhân gây nên
vảy da dầu và gầu [83]. Trong viêm da dầu thời gian này là 9-10 ngày, trong gầu
thời gian này là 13-15 ngày.
Tuy nhiên, cơ chế này không giải thích
được hiện tượng viêm trong bệnh viêm da dầu.
Các giả thuyết dựa trên nghiên cứu miễn dịch về VDD đă
đưa ra kết luận rằng: cơ chế bệnh sinh của VDD là sự đáp ứng miễn dịch bất
thường hoặc không đầy đủ của cơ thể đối với nấm men, các độc tố hoặc sản phẩm
kích ứng từ nấm men [14]. Các tài liệu về dịch
tễ học chỉ ra tỉ lệ bị VDD cao hơn ở những bệnh nhân có tổn thương hệ miễn dịch
đă gợi ư VDD là do đáp ứng miễn dịch không đầy đủ đối với Malassezia. Tuy
nhiên, một nghiên cứu của Parry và
Sharpe lại không công nhận ư kiến này bởi v́ sự sản xuất kháng thể chống lại
kháng nguyên Malassezia ở 19 bệnh nhân VDD và đáp ứng miễn dịch qua trung gian
tế bào với kháng nguyên Malassezia ở 16 bệnh nhân VDD so sánh với người khỏe
mạnh là không có sự khác biệt [55].
Các nghiên
cứu nhuộm hóa mô miễn dịch tại chỗ đă chỉ ra rằng VDD có thể là kết quả của quá
tŕnh viêm và đáp ứng miễn dịch của vật chủ đối với các loài nấm men. Nghiên
cứu của Faergemann J và cs cho thấy rằng có sự tăng của các chất
kích thích không miễn dịch như Neurokinin, CD16+ và bổ thể ở những bệnh nhân
VDD [29]. Điều này cung cấp bằng chứng
rằng các sản phẩm kích ứng của Malassezia gây tăng hoạt hóa bổ thể để chống lại
nấm men. Nghiên cứu này cũng cho thấy có sự tăng các IL viêm và các IL kích
thích tế bào Th1 và Th2 ở cả da tổn thương và da lành của bệnh nhân VDD.
Bergbrant và cs (1991) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân VDD thấy rằng có sự tăng số
lượng các tế bào diệt tự nhiên (NK) ở 46% bệnh nhân, nồng độ IgG tăng ở 14 bệnh
nhân và nồng độ IgA tăng ở 11 bệnh nhân. Sinh thiết da tổn thương thấy có sự
xâm nhập viêm xung quanh mạch máu ở trung b́ và các tế bào viêm này chống lại
kháng thể kháng CD4. Như vậy nghiên cứu đưa ra gợi ư rằng có sự giảm chức năng
của tế bào T ở bệnh nhân VDD [13].
Theo Parry
và Sharpe, Malassezia có thể gây phản ứng viêm do sản xuất ra các chất gây độc
trong một số trường hợp đặc biệt [55]. Các chất gây độc này được các nhà nghiên
cứu đặt tên là các chất hóa ứng động bạch cầu giống lipid (lipid-like leukocyte
activator – LILA). Và điều này giải thích v́ sao tiến triển của VDD thường
không dự đoán trước được. Ngoài đáp ứng viêm do LILA, các acid béo kích ứng và
acid arachidonic do Malassezia sản xuất ra cũng góp phần gây phản ứng viêm ở
bệnh nhân VDD.
Viêm da dầu
từng được coi là kết quả của sản xuất quá nhiều chất bă. Một phần lư do này là
vị trí thương tổn của bệnh thường tập trung ở vùng da có nhiều tuyến bă như da
đầu, lông mày, mi mắt, ống tai ngoài, sau tai, rănh mũi má, vùng trước xương
ức, vùng liên bả, ... Một phần khác là do bệnh thường xuất hiện ở những giai
đoạn các tuyến bă hoạt động mạnh như giai đoạn sau dậy th́, ít gặp ở tuổi trước
dậy th́ (trừ ở trẻ sơ sinh) và ở người già. Tuy nhiên, theo W.Steven Pray th́
lượng chất bă được sản xuất trong viêm da dầu không nhiều hơn ở những người
không bị viêm da dầu [77], [80], [83].
Bệnh viêm da dầu có thể gặp ở trẻ sơ sinh và thường
biến mất khi trẻ 6 – 12 tháng tuổi [33], [40], [65], [76]. Điều này gợi ư đến vai tṛ của hormon do mẹ truyền
sang con. Viêm da dầu giai đoạn này chính là sự đáp ứng của các tế bào tuyến bă
với sự kích thích của hormon của người mẹ truyền sang. Vấn đề càng được chứng
tỏ khi bệnh thường khởi phát ở tuổi dậy th́, khi các tuyến bă hoạt động mạnh do
sự kích thích của hormon androgen của chính người bệnh [1], [40].
Trong suốt thời kỳ hoạt động của tuyến bă, tỷ lệ bài
tiết chất bă ở nam cao hơn ở nữ. Ở nam giới, sự bài tiết chất bă mạnh hơn và
kéo dài tới tuổi 50 và 60. Nhưng ở nữ giới, sự bài tiết chất bă giảm đột ngột
sau khi măn kinh [63].
Yếu tố môi trường như thói quen gội đầu không thường
xuyên, thói quen sử dụng thuốc và mỹ phẩm có chứa cồn gây khô da, thời tiết
nóng ẩm hoặc lạnh khô có thể ảnh hưởng đến sự phát sinh bệnh [12], [33], [39]. Bệnh cũng hay gặp ở những người béo bệu, có chế độ ăn nhiều chất béo,
rượu bia [40].
Ở người nhiễm
HIV/AIDS tỷ lệ mắc bệnh viêm da dầu rất cao. Theo Betty Anne Johnson tỷ lệ này
là 85% [40]. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh thường nặng, dai dẳng
và kém đáp ứng với các phương pháp điều trị.
Bệnh cũng hay gặp ở những bệnh nhân bị
rối loạn thần kinh trung ương như Parkinson, liệt dây thần kinh sọ năo, mất cảm
giác rộng ở thân ḿnh. Trên các đối tượng này, bệnh có khuynh hướng lan rộng,
khó chữa. Các yếu tố stress, cơ thể suy nhược cũng là các yếu liên quan đến
bệnh [9], [12], [40], [50], [56],
[78].
Một số bệnh da khác cũng thường
hay phối hợp với bệnh viêm da dầu như trứng cá, trứng cá đỏ, vảy nến [12], [14], [56]. Đặc biệt
trong vảy nến, tổn thương trên da đầu rất khó phân biệt được với viêm da dầu cả
ở lâm sàng và mô bệnh học [77].
- Ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ: VDD có thể xuất hiện ở các vị trí :
+ Ở đầu: H́nh thái như “nôi úp”
+ Ở thân ḿnh: tổn thương thường ở nếp
gấp và vùng quấn tă
+ Bệnh
Leiner ( Leiner’s disease)
- Ở người lớn:
+ Ở đầu: Biểu hiện là gầu hoặc VDD
thực sự
+ Ở mặt : có thể là viêm bờ mi và viêm
kết mạc
+ Ở thân ḿnh viêm da dầu có thể ở các
h́nh thái :
Hình thái cánh hoa (Petaloide)
Hình thái bong vẩy phấn
Hình thái nếp gấp
Hình thái mảng chàm
Hình thái viêm nang lông
+ Hình thái lan toả: có thể gây đỏ da
toàn thân
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tập trung giới thiệu
về h́nh ảnh lâm sàng viêm da dầu ở người lớn.
- Ở đầu: Biểu hiện sớm nhất của VDD ở đầu là gầu, đó là
các mảnh vảy da nhỏ bong ra từ trên nền da đầu b́nh thường. Nếu tiến triển lâu
xung quanh các nang lông ở da đầu thường đỏ lên, bong vẩy, lan thành từng mảng
có ranh giới rơ, rải rác hoặc tập trung.
- Ở mặt :
+ VDD thường đặc trưng bằng tổn thương vùng lông mày, điểm giữa trên gốc
mũi và rănh mũi má. Thương tổn cơ bản là các dát đỏ bong vảy da ẩm, nhờn, bóng
mỡ, ranh giới không rơ và thường liên quan đến thương tổn trên đầu.
+ Viêm bờ mi: cũng là loại tổn thương thường thấy. Bờ mi đỏ lên và có những vảy
da trắng nhỏ.
+ H́nh thái viêm da dầu xuất hiện ở
cằm thường gặp ở nam giới ở giai đoạn đầu khi mọc râu.
- Ở thân ḿnh : Có thể thấy các h́nh thái sau:
+ Hình thái cánh hoa (Petaloide): Là
h́nh thái thường gặp nhất và thường xuất hiện ở vùng trước xương ức, vùng liên
bả vai ở nam giới. Tổn thương bắt đầu bằng những sẩn nhỏ nang lông màu đỏ nâu,
phía trên có vảy tiết bă. Dần dần tổn thương lan rộng ra và liên kết với nhau
tạo thành đám. Tổn thương có h́nh ṿng cung trông giống như cánh hoa với vảy da
trắng ở vùng trung tâm, các sẩn vảy đỏ thẫm với vảy tiết bă ở vùng ngoại vi.
+ Hình thái bong vảy phấn: thường ở
thân ḿnh, các chi ít gặp hơn. Các dát đỏ trong h́nh thái bong vảy giống như
vảy phấn hồng Gibert.
+ Ở các nếp gấp như nách, bẹn, sinh
dục, kẽ dưới vú và rốn: VDD biểu hiện như viêm kẽ, các dát đỏ ranh giới rơ và
có vảy da tiết bă. Vùng sinh dục của hai giới đều có thể bị tổn thương.
- Đôi khi VDD có thể biến chứng đưa
đến đỏ da toàn thân (h́nh thái lan toả).
- Mức độ và tiến triển của viêm da dầu có thể khác nhau,
hầu hết là tiến triển mạn tính và hay tái phát.
- Chủ yếu dựa vào lâm sàng:
Tổn thương cơ bản là dát đỏ ranh giới không rơ, trên có
vảy da bóng mỡ màu vàng.
Vị trí chủ yếu da đầu sau tai, ống tai ngoài, rănh mũi
má, bờ mi, vùng trước xương ức và vùng liên bả. Một số vị trí ít gặp hơn như
nách, kẽ dưới vú, rốn, bẹn, kẽ liên mông.
Triệu chứng cơ năng: Ngứa, rát
- Đánh giá mức độ tổn thương: Viêm da dầu được chia làm 3
mức độ theo thang điểm của Avner Shermer [68]
· Ngứa:
Không ngứa:
0 điểm. Ngứa ít: 1 điểm.
Ngứa vừa: 2
điểm Rất ngứa: 3 điểm.
· Bỏng rát:
Không bỏng
rát: 0 điểm. Bỏng rát ít: 1 điểm.
Bỏng rát
vừa: 2 điểm. Rất bỏng rát: 3 điểm.
· Đỏ da:
Không đỏ
da: 0 điểm. Đỏ da ít: 1 điểm.
Đỏ da vừa:
2 điểm. Rất đỏ da: 3 điểm.
· Vảy da:
Không vảy:
0 điểm. Vảy da ít: 1 điểm.
Vảy da vừa:
2 điểm. Rất nhiều vảy da: 3 điểm.
Tính tổng
số điểm:
· Mức độ nhẹ: tổng số điểm < 5
· Mức độ trung b́nh: tổng số điểm từ 5 đến 8
· Mức độ nặng: tổng số điểm > 8
- Ở da đầu, gáy: phân biệt với vẩy nến, viêm da do chấy,
lichen phẳng.
- Ở mặt: phân biệt với viêm b́ cơ, luput ban đỏ, viêm da
do ánh nắng, viêm da do Demodex, trứng cá, trứng cá đỏ, viêm da tiếp xúc.
- Ở thân ḿnh: phân biệt với lang ben; dị ứng thuốc; đặc
biệt các thuốc methyldopa, chlopromazine, cimetidine
- Ở các nếp gấp: phân biệt với nấm da, erythrasma,
pemphigus lành tính gia đ́nh, candida.
Cho đến nay có rất nhiều phương pháp điều trị bệnh VDD,
có thể sử dụng thuốc tại chỗ hoặc đường toàn thân, nhưng chủ yếu là dùng các
thuốc bôi tại chỗ như thuốc chống nấm, corticoid ... Tuy nhiên chưa có phương
pháp nào điều trị triệt để bệnh.
1.5.1. Thuốc chống nấm
Malassezia đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của VDD, do đó sử dụng thuốc chống nấm tại chỗ và toàn thân để điều trị là lựa
chọn hàng đầu.
- Tại chỗ: gốc azole có hiệu quả nhất cho tác dụng chống
nấm ở bệnh nhân VDD [14].
+ Kem Ketoconazol được sử dụng để điều
trị VDD ở mặt.
+ Các loại dầu gội có chứa Fluconazol
2% hoặc Ketoconazol 2% được sử dụng để điều trị VDD ở đầu.
- Các thuốc chống nấm đường uống như: terbinafine, ketoconazole,
itraconazole và pramiconazole có hiệu quả trong điều trị viêm da dầu mức độ
nặng hoặc kháng với các phương pháp điều trị khác.
Điều trị VDD bằng Corticoid có hiệu quả cao nhưng chỉ
dùng được trong thời gian ngắn. Khi sử dụng corticoid đường bôi kéo dài sẽ gây
teo da, giăn mạch, trứng cá do thuốc, viêm da quanh miệng và đặc biệt là t́nh
trạng phụ thuộc thuốc. Các nghiên cứu điều trị VDD bằng corticoid tại chỗ đều
thấy triệu chứng lâm sàng giảm nhanh chỉ trong 1 tuần.
Các thuốc corticoid thường được sử
dụng là nhóm VI và nhóm VII [9], [78].
Hydrocortison dạng kem hoặc dung dịch 1%, 2%.
Desonide.
- Các chất bạt sừng không đặc hiệu như: salicylic acid,
selenium sulfide, và lithium succinate
- Thảo mộc: dầu từ cây trà có tên là Melaleuca
alternifolial
- Điều trị bằng tia UVB khi có kháng với các phương pháp
điều trị khác
- Retinoid tồn tại đưới 3 dạng: dạng rượu hay còn gọi là
retinol (vitamin A uống để pḥng khô mắt do thiếu vitamin A ở trẻ em và phụ nữ
có thai), dạng aldehyt hay còn gọi là retinal chỉ tồn tại trong chuyển hoá của
retinoid, và dạng vitamin A axít (retinoid acid), chúng có thể tồn tại trong tự
nhiên hoặc được tổng hợp
- Cơ chế tác dụng:
+ Tác dụng
tăng sinh và biệt hóa tế bào: Retinoid có tác dụng mạnh trong biệt hóa tế bào ở
nhiều ḍng tế bào khác nhau kể cả tế bào dưỡng và tế bào biệt hóa (trong đó có
cả tế bào da và niêm mạc). chúng tác dộng lên quá tŕnh phân bào và phát triển
tế bào, chống quá tŕnh lăo hóa tế bào. Với da,, niêm mạc và các tổ chức màng
khác, retinoid làm cho các bộ phận cấu thành tổ chức trở nên khỏe mạnh.
+ Tác dụng
điều ḥa miễn dịch: retinoid có tác dụng tăng cường miễn dịch cả miễn dịch tế
bào và miễn dịch dịch thể. Những nghiên cứu gần đây cho thấy nó có thể điều ḥa
đáp ứng miễn dịch, hỗ trợ quá tŕnh tạo kháng thể và tăng đào thải mảnh ghép.
+ Tác dụng
chống viêm: retinoid ảnh hưởng đến phản ứng thể dịch và phản ứng tế bào trong
các quá tŕnh viêm. Đơn giản là biểu hiện trong quá tŕnh điều trị truwnsgs cá
isotretinoin là t́nh trạng đỏ da, phù nề và mụn mủ giảm rơ rệt.
+ Giảm bài
tiết chất bă: bằng thực nghiệm trên động vật thí nghiệm cho thấy khi dùng
Retinoid có sự giảm số lượng tế bào tiết bă và giảm tổng hợp chất bă do kéo dài
tuổi trưởng thành của tế bào tiết bă, làm tế bào này phát triển chậm lại và khả
năng tiết chất bă cũng chậm theo. Nghiên cứu thử nghiệm trên người cho thấy
isotretinoin cũng giảm đáng kể kích thước và hoạt động của tuyến bă ở những
bệnh nhân bị mụn trứng cá, cũng như thay
đổi thành phần lipid da. Những nghiên cứu gần đây cũng đưa ra quyết định rằng
retinoid không tác động lên bài tiết chất bă qua cơ chế nội tiết.
- Chống chỉ
định:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: phụ nữ
mang thai, cho con bú, viêm gan trầm trọng, suy thận, rối loạn thần kinh trung
ương.
+ Thận trong trong các trường hợp:
tăng lipid máu, tiểu đường, rối loạn chức năng hoặc loét dạ dày.
- Tác dụng
phụ của Vitamin A acid: gây quái thai, tăng men gan, rối loạn thành phần lipid
máu, đau cơ, mỏi khớp, khô da, khô môi, bong da.
- Tacrolimus: tacrolimus là một macrolid có nguồn gốc từ Streptomyces
tsukubaensis, ban đầu được sử dụng để chống loại bỏ thải ghép ở những bệnh nhân cấy
ghép mô, sau đó người ta phát hiện ra tác dụng của thuốc trong chống viêm tại
chỗ. Tác dụng của tacrolimus là ức chế sự nhân lên và giải phóng các cytokin
tiền viêm từ tế bào lympho T. Tác dụng của tacrolimus:
+ Tác dụng chống viêm: cơ chế tác dụng chống viêm của tacrolimus:
Tacrolimus kết hợp với immunophilin macrophilin-12 (FK-506 binding protein) tạo
thành một phức hợp Tacrolimus-FK có 2 tác dụng:
· Ngăn chặn sự loại bỏ photpho từ phức hợp cylasmic của yếu
tố nhân tế bào T hoạt hóa (NFAT) bởi protein phosphatase phụ thuộc Ca2+/Calmoduline à do đó ức chế tổng hợp IL-2 và interferon-γ từ tế bào Th1; IL-4 và IL-10 từ tế bào Th2.
· Ức chế sự giải phóng các chất trung gian hóa học từ tế
bào Mast như histamin, serotonin ... góp phần vào hiệu quả chống viêm của Tacrolimus.
+ Ngoài tác dụng chống viêm,
tacrolimus c̣n được chứng minh là có tác dụng chống lại các loài nấm, bao gồm M. furfur và các loài Malassezia khác [52].
+ Tacrolimus cải thiện chức năng bảo vệ của các tế bào
thượng b́, sự bảo vệ này c̣n kéo dài sau khi ngừng thuốc ngược lại so với khi
sử dụng corticoid. Điều này giải thích tại sao dùng corticoid gây tác dụng phụ
teo da c̣n Tacrolimus th́ không.
- Mỡ Talimus 0,1%:
+ Thành phần: Tacrolimus, paraffin lỏng, sáp ong trắng,
paraffin mềm màu trắng, Butylated Hydroxy Anisole. Sản xuất tại Ấn Độ
+ Cách sử dụng: bôi mỏng vào vùng da bị tổn thương ngày 2
lần
+ Tác dụng: ức chế miễn dịch, chống viêm
- Các nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế Calcineurin trong
điều trị viêm da dầu trên thế giới.
|
Tác giả
|
Năm NC
|
Bệnh nhân
|
Thuốc ĐT
|
Thời gian
đánh giá
|
Kết quả điều
trị
|
|
Meshkinpour A và cs [48]
|
2003
|
18
|
Tacrolimus
|
4 tuần
|
- 60% sạch hoàn toàn tổn thương
- 39% sạch 70-90% tổn thương
|
|
Braza và cs [18]
|
2003
|
16
|
Tacrolimus 1%
|
6 tuần
|
- Vảy da cải thiện 87,8%
- Đỏ da cải thiện 70,9%
|
|
Rigopoulos [61]
|
2004
|
11
|
Pimecrolimus
|
24 ngày
|
Cải thiện các triệu chứng sau 9 ngày. Hiệu
quả tương tự như dùng betamethasone nhưng thời gian tái phát lâu hơn.
|
|
Rallis [60]
|
2004
|
19
|
Pimecrolimus
|
9 tuần
|
100% sạch hoàn toàn tổn thương sau 3 tuần.
|
|
Firooz [30]
|
2006
|
18
|
Pimecrolimus
|
4 tuần
|
- Đạt kết quả tốt sau 2 tuần. Kết quả
tương tự như nhóm sử dụng Hydrocortison acetate
|
|
Warshaw [81]
|
2004
|
96
|
Pimecrolimus
|
4 tuần
|
Pimecrolimus có tác dụng hơn nhóm chứng từ
tuần thứ 2
|
|
De Moraes [26]
|
2007
|
21
|
Pimecrolimus
|
49 ngày
|
Cải thiện tốt nhất sau 7 ngày và 14 ngày.
|
|
Kim [42]
|
2007
|
20
|
Pimecrolimus
|
4 tuần
|
- 60% sạch hoàn toàn tổn thương
- 40% sạch 70-90%
|
|
Koc [44]
|
2009
|
23
|
Pimecrolimus
|
12 tuần
|
- Đỏ da cải thiện 81,4%
- Vảy da cải thiện 86,1%
|
|
Cicek [22]
|
2009
|
21
|
Pimecrolimus
|
8 tuần
|
Hiệu quả của nhóm điều trị bằng
Pimecrolimus cao hơn nhóm điều trị bằng Ketoconazol và nhóm điều trị bằng
Methylprednisolon aceponate
|
|
Ozden [54]
|
2010
|
16
|
Pimecrolimus
|
2 tuần
|
Tất cả các bệnh nhân cải thiện tốt sau 2
tuần
|
|
Tatlican [75]
|
2010
|
45
|
Pimecrolimus
|
Đến khi khỏi
|
- Sử dụng pimecrolimus có hiệu quả đối với
VDD tái phát
|
Như vậy các
nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế Calcineurin tại chỗ trong điều trị viêm da dầu
đều cho kết quả tốt, tác dụng nhanh và ít các tác dụng phụ. Ngoài các nghiên
cứu trên, Crutchfield (2002) lần đầu tiên đưa ra bằng chứng về điều trị hiệu
quả của kem Pimecrolimus trong điều trị VDD ở những bệnh nhân không đáp ứng
điều trị với kem Hydrocortison [24]. Cunha mô tả 2 trường hợp bệnh nhân kháng
với điều trị corticoid tại chỗ được điều trị bằng pimecrolimus đạt được hiệu
quả sạch tổn thương sau 6 tuần và 14 tuần [25].
Chương 2
- Nghiên cứu
t́nh h́nh, đặc điểm lâm sàng VDD:
+ Số liệu hồi cứu bệnh nhân VDD đến
khám tại BVDLTW trong 4 năm từ 1/2007 đến tháng 12/2010. Tổng số 23306 BN.
+ Bao gồm những bệnh
nhân được chẩn đoán xác định là VDD đến khám và
điều trị tại BVDLTW từ tháng
9/2010 - 3/2011. Tổng số 186 BN.
- Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm da dầu ở mặt bằng
uống Vitamin A axit kết hợp bôi mỡ tacrolimus 0,1%: 65 bệnh nhân được chia
thành 2 nhóm một cách ngẫu nhiên: 33
BN được điều trị bằng uống Viatmin A acid kết hợp với bôi mỡ tacrolimus 0,1%, 32 BN được điều trị bằng uống Vitamin A axit đơn thuần.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán VDD:
+ Dát đỏ ranh giới không rơ trên có
vảy da bóng mỡ màu vàng.
+ Vị trí
chủ yếu: Da đầu, sau tai, ống tai ngoài, rănh mũi má, lông mày, bờ mi, vùng
trước xương ức và vùng liên bả. Một số vị trí ít gặp hơn như nách, kẽ dưới vú,
bẹn, kẽ liên mông.
+ Triệu
chứng cơ năng: Ngứa, rát bỏng
* Tiêu
chuẩn chọn bệnh nhân:
+ Nhóm nghiên cứu t́nh h́nh, đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan:
tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là VDD và đồng ư tham gia nghiên cứu.
+ Nhóm
nghiên cứu điều trị: Tất cả những bệnh nhân bị viêm da dầu ở mặt tuổi từ 15 trở
lên.
* Tiêu
chuẩn loại trừ bệnh nhân:
+ Nhóm
nghiên cứu t́nh h́nh, đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan: bệnh nhân
không đồng ư tham gia nghiên cứu.
+ Nhóm
nghiên cứu điều trị:
· Bệnh nhân dưới 15 tuổi.
· Viêm da dầu ở các vị trí khác
· Bệnh nhân có sử dụng corticoid, retinoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch
khác trong ṿng 28 ngày trước đó.
· Phụ nữ đang dự định có thai
· Phụ nữ có thai và đang cho con bú.
· Có bệnh gan, thận, tăng mỡ máu,
bệnh về tim mạch.
· Mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính
nặng như: viêm phổi, lao, sốt rét...
· Bệnh nhân ung thư.
· Bệnh nhân không đồng ư hợp tác
nghiên cứu.
· Bệnh nhân có HIV dương tính.
· Bệnh nhân có xét nghiệm nấm dương
tính
· Bệnh nhân có Demodex dương tính ³ 5 con/ vi
trường.
- Talimus:
Tube chứa 10g tacrolimus 0,1% sản xuất tại Ấn độ.
- Acnotin
10mg: viên bao nang chứa 10mg isotretinoin, vỉ có 5 viên, sản xuất tại Thái Lan.
Đề tài tiến hành nghiên cứu
tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Nghiên cứu
bắt đầu từ tháng 9/2010 – 3/2011
2.3.1.1.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu
mô tả cắt ngang
Toàn bộ các
bệnh nhân đến khám tại BVDLTW từ 2007-2010
Chọn mẫu
toàn bộ các bệnh nhân VDD đến khám và điều trị BVDLTW từ tháng 9/2010 – 3/2011
Thu thập số
liệu theo mẫu bệnh án thống nhất:
- Hỏi bệnh: Tuổi, giới, nghề nghiệp, các yếu tố ảnh hưởng, tiền sử bệnh
tật.
- Khám thực
thể: các biểu hiện lâm sàng, vị trí khu trú, diện rộng của tổn thương, mức độ
tổn thương, đánh giá mức độ tiết bă nhờn.
- Tuổi,
giới, nghề nghiệp, địa dư, mùa làm bệnh nặng lên, tính chất da của bệnh nhân,
thói quen sử dụng mỹ phẩm, thói quen gội đầu, tác động của stress, t́nh trạng
kinh nguyệt của bệnh nhân, các bệnh phối hợp, t́nh trạng nhiễm nấm malassezia,
HIV, demodex.
- Các loại
tổn thương: dát đỏ, vảy da bóng mỡ.
- Tính chất
thương tổn.
- Các biểu
hiện triệu chứng cơ năng.
- Vị trí thương
tổn.
- Lập bệnh
án nghiên cứu theo mẫu
- Khám và
hỏi bệnh, tiến hành chẩn đoán xác định, thu thập thông tin cần thiết vào bệnh
án nghiên cứu.
Thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh
Chia số
bệnh nhân VDD ở mặt làm 2 nhóm theo phương pháp ngẫu nhiên đơn:
- Nhóm nghiên
cứu: Uống Vitamin A axit kết hợp với bôi mỡ Tacrolimus 0,1%.
- Nhóm đối
chứng: Uống Vitamin A axit đơn thuần
Cỡ mẫu tính theo công thức thử nghiệm lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới:
n1 = n2 = 
n1: cỡ mẫu
của nhóm nghiên cứu điều trị bằng uống Vitamin A axit kết hợp với bôi mỡ
Tacrolimus 0,1%
n2: cỡ mẫu
của nhóm chứng được điều trị bằng uống Vitamin A axit đơn thuần.
Z1-a/2: Hệ số tin cậy 95% (= 1,96)
Zb: Lực mẫu 80% (= 0,842)
P1:
tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt: ước lượng là 90%
P2:
tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối
chứng đạt tốt: ước lượng 60%
P = 
Kết quả
tính cỡ mẫu mỗi nhóm (n1 =
n2 = 30 bệnh nhân).
Thu thập số
liệu theo mẫu bệnh án thống nhất:
- Khám thực thể: Xác định vị trí,
diện tích bị tổn thương, mức độ tổn thương, đánh giá mức độ tiết bă nhờn.
- Đánh giá mức độ tổn thương theo Avner
Shemer [68]
Không ngứa:
0 điểm. Ngứa ít: 1 điểm.
Ngứa vừa: 2
điểm Rất ngứa: 3 điểm.
· Bỏng rát:
Không bỏng
rát: 0 điểm. Bỏng rát ít: 1 điểm.
Bỏng rát
vừa: 2 điểm. Rất bỏng rát: 3 điểm.
· Đỏ da:
Không đỏ
da: 0 điểm. Đỏ da ít: 1 điểm.
Đỏ da vừa:
2 điểm. Rất đỏ da: 3 điểm.
· Vảy da:
Không vảy:
0 điểm. Vảy da ít: 1 điểm.
Vảy da vừa:
2 điểm. Rất nhiều vảy da: 3 điểm.
Tính tổng
số điểm:
Mức độ nhẹ: tổng số điểm < 5
Mức độ
trung bình: tổng số điểm từ 5 đến 8
Mức độ
nặng: tổng số điểm > 8
- Xét
nghiệm t́m nấm: bằng phương pháp nhuộm Gram.
Đánh
giá mức độ dương tính: chúng tôi dựa theo cách đánh giá của Zaidi Z và cộng sự
về mức độ tập trung của các bào tử nấm [85]:
+ Mức độ 1+ : dưới 5 tế bào nấm trên một vi trường.
+ Mức độ 2+ : có từ 5 – 9 tế bào nấm trên một vi
trường.
+ Mức độ 3+ : có
từ 10 – 19 tế bào nấm trên một vi trường.
+ Mức độ 4+ : có ≥20 tế bào nấm trên một vi trường
- Xét
nghiệm Demodex, HIV (theo xét nghiệm thường qui).
- Khám lâm
sàng sau đó xếp ngẫu nhiên thành 2 nhóm để điều trị (nhóm nghiên cứu và nhóm chứng).
- Tiến hành
điều trị theo 2 nhóm.
· Nhóm nghiên cứu:
o Uống
Acnotin 10mg/24h liên tục trong 2 tháng kết hợp với
o Bôi mỡ
Talimus 0,1% ngày 2 lần, liên tục trong 2 tháng.
· Nhóm đối chứng: Uống Acnotin
10mg/24h liên tục trong 2 tháng
· Thời gian theo
dơi: Đánh giá kết quả lâm sàng sau
2, 4, 6 và 8 tuần
Đánh giá kết quả dựa theo cách tính điểm của Avner Shemer MD [68] như
cách đánh giá mức độ bệnh:
Tính tổng số điểm sau khi kết thúc đợt
điều trị (8 tuần):
+Tổng số điểm là 0 (khỏi hoàn toàn).
Kết quả điều trị: Rất tốt
+Tổng số
điểm là 1-2. Kết quả điều trị: Tốt
+Tổng số
điểm là 3-4. Kết quả điều trị: Khá
+Tổng số
điểm là ≥ 5. Kết quả điều trị: Xấu.
2.3.2.7.
Theo dơi tác dụng không mong muốn của thuốc
- Teo da
- Khô da
- Khô môi
- Nhạy cảm với ánh sáng
- Giăn mạch
- Viêm da quanh miệng
- Bỏng rát/kích ứng tại nơi bôi thuốc
.jpg)
